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Genou
La rupture du ligament croisé antérieur (LCA)
Vous vous êtes blessé le genou lors d'une activité sportive, vous avez entendu ou senti un craquement, et depuis votre genou vous semble instable ? Il pourrait s'agir d'une rupture du ligament croisé antérieur (LCA), l'une des blessures les plus fréquentes du genou chez le sportif. Cette page a pour but de vous expliquer, de façon claire et détaillée, le rôle de ce ligament, comment sa rupture survient, quand une intervention chirurgicale est nécessaire, comment elle se déroule et à quoi vous attendre pendant la convalescence.
L'essentiel
En bref
Comprendre
Le ligament croisé antérieur : anatomie et rôle
Le genou est stabilisé par quatre ligaments principaux : les ligaments latéraux (interne et externe), situés de part et d'autre de l'articulation, et les ligaments croisés (antérieur et postérieur), situés au centre du genou. Le ligament croisé antérieur relie la partie antérieure du tibia à la partie postérieure du fémur sur la face médiale du condyle latéral. Son rôle est d'empêcher le tibia de glisser vers l'avant par rapport au fémur (frein primaire à la translation tibiale antérieure) et de contrôler les mouvements de rotation du genou (frein primaire à la rotation interne du genou), en particulier lors des changements brusques de direction.
Les structures du genou : au centre, les deux ligaments croisés.
Schéma : NicDumZ, Wikimedia Commons, licence CC BY-SA 3.0.
Reconnaître
Comment survient la rupture du LCA ?
La rupture du LCA survient le plus souvent lors d'activités sportives impliquant des pivots, des changements de direction rapides, des réceptions de saut ou des contacts avec un adversaire : football, basketball, ski, handball, tennis, entre autres. Le mécanisme typique associe une décélération brutale, un pivot du genou ou un choc direct. Le patient ressent alors souvent un craquement suivi d'une douleur intense, puis d'une sensation d'instabilité qui l'empêche de reprendre appui sur la jambe. Un gonflement du genou apparaît en général dans les heures qui suivent, lié à un saignement à l'intérieur de l'articulation.
Le même ligament, intact à gauche et rompu à droite.
Le diagnostic repose d'abord sur l'interrogatoire et un examen clinique du genou, parfois rendu difficile juste après le traumatisme en raison de la douleur et du gonflement. Une IRM permet de confirmer la rupture et surtout de rechercher des lésions associées, notamment au niveau des ménisques ou du cartilage, présentes dans une proportion significative des cas.
La rupture du ligament croisé antérieur, vue d'ensemble.
Vidéo en anglais, OrthoPedia. Le lecteur, hébergé par un service externe, ne se charge que si vous lancez la vidéo.
Décider
Faut-il toujours opérer une rupture du LCA ?
En cas de rupture du LCA, une instabilité du genou peut persister, avec un risque de nouvelles lésions méniscales ou cartilagineuses en cas de reprise d'une activité à pivot.
Un traitement fonctionnel, associant physiothérapie et adaptation de l'activité, peut néanmoins être proposé dans certaines situations : rupture partielle, absence de ressaut rotatoire, absence de lésion méniscale importante, ou patient dont le mode de vie ne comporte pas d'activité à risque (sports en ligne comme la course à pied, le vélo ou la natation, par exemple).
La chirurgie est en revanche recommandée lorsque le patient souhaite reprendre un sport avec des mouvements de pivot ou des contacts avec l'adversaire, en cas d'instabilité ressentie dans les activités quotidiennes, ou lorsque d'autres structures du genou (ménisque, autre ligament) sont également lésées. L'âge et le niveau d'activité sportive souhaité sont pris en compte dans cette décision, qui se discute toujours au cas par cas lors de la consultation.
Opérer
En quoi consiste la reconstruction chirurgicale du LCA ?
L'intervention, appelée ligamentoplastie ou reconstruction du LCA, est réalisée sous arthroscopie : une petite caméra et des instruments fins sont introduits dans le genou à travers de courtes incisions, ce qui limite les cicatrices et accélère la récupération. Le ligament rompu ne peut pas être simplement réparé ; il est remplacé par une greffe prélevée sur le patient lui-même, le plus souvent au niveau des tendons ischio-jambiers, du tendon rotulien ou du tendon quadricipital. Ces différentes techniques donnent des résultats globalement comparables ; le choix dépend de vos antécédents, de votre profil et des habitudes du chirurgien.
La nouvelle greffe est passée dans des tunnels créés dans le tibia et le fémur, puis fixée à l'aide de vis résorbables, reproduisant au mieux l'anatomie du ligament d'origine. D'autres méthodes de fixation existent, notamment par endoboutons, comme illustré dans la vidéo ci-dessous.
Animation : reconstruction du ligament croisé antérieur par une greffe tendineuse « all-inside ».
Vidéo en anglais, OrthoPedia. Le lecteur, hébergé par un service externe, ne se charge que si vous lancez la vidéo.
Lors de la même intervention, le chirurgien évalue et traite si nécessaire les lésions associées : suture ou résection d'une partie du ménisque, et très souvent reconstruction du ligament antérolatéral ou ténodèse lorsque la laxité rotatoire est importante.
L'intervention dure généralement entre 60 et 90 minutes selon les gestes associés. Elle se déroule sous anesthésie générale ou rachianesthésie, en concertation avec l'anesthésiste.
Savoir
Les risques et complications possibles
Comme toute intervention chirurgicale, la reconstruction du LCA comporte des risques, globalement peu fréquents mais qu'il est important de connaître :
- Rupture de la greffe, avec un risque qui augmente chez les sportifs jeunes reprenant trop rapidement un sport à pivot. Il est estimé de 5 à 10% des cas, et certaines procédures additionnelles ont permis de diminuer ce risque.
- Perte de l'extension du genou (=flexum), qui survient typiquement lorsque le muscle Vaste Médial Oblique, chef médial du quadriceps, peine à se réveiller rapidement en post-opératoire (AMI Arthrogenic Muscle Inhibition). Le risque est de développer une arthrofibrose ou syndrome du cyclope, pouvant nécessiter une nouvelle intervention pour arthrolyse dans environ 3% des cas.
- Infection de site opératoire, risque historique estimé 0.5%, réduit à moins de 0.05% avec le trempage de la greffe dans des antibiotiques.
- Saignement dans l'articulation (hémarthrose), généralement sans gravité.
- Phlébite et embolie pulmonaire, prévenues par un traitement anticoagulant préventif et le port de bas de contention.
- Échec de cicatrisation d'une suture méniscale associée, dont le risque peut être élevé selon le type de lésion réparée.
- Trouble de la sensibilité autour des cicatrices, le plus souvent transitoire.
Cette liste n'est pas exhaustive. Lors de la consultation, nous prenons le temps d'aborder avec vous les bénéfices attendus, les alternatives et les risques spécifiques à votre situation.
Récupérer
La rééducation et la reprise des activités
La réussite d'une reconstruction du LCA dépend étroitement de la qualité et de la régularité de la rééducation, qui s'étend sur plusieurs mois. Un protocole de rééducation vous sera remis et les progrès seront régulièrement évalués par votre chirurgien, votre médecin du sport et votre physiothérapeute.
- Les 10 premiers jours : le maître mot est le repos et il faut limiter les déplacements au strict nécessaire, glacer régulièrement le genou (attelle de cryothérapie, poche de glace), et réaliser fréquemment des exercices d'activation du quadriceps et de mobilisation du genou. La marche avec appui libre est habituellement autorisée le jour même de l'intervention.
- 0 à 6 semaines : mobilisation du genou dans toute son amplitude plusieurs fois par jour, avec un accent particulier sur la récupération de l'extension complète ; marche avec deux cannes jusqu'à la récupération d'un schéma de marche harmonieux (attaque avec le talon, genou en extension, passage du pas postérieur genou tendu).
- 6 à 12 semaines : marche sans canne avec appui complet ; le vélo d'appartement est en général introduit à partir de la 6e semaine.
- 12 à 24 semaines : rééducation intensive axée sur le renforcement musculaire (quadriceps, ischio-jambiers) ; reprise progressive des sports en ligne droite (vélo, jogging, natation) ; les exercices de squats sont en général débutés vers la 18e semaine.
- Au-delà de 24 semaines : reprise des entraînements avec exercices d'agilité et de changement de direction, en vue d'un retour progressif au sport.
Le retour aux sports pivot-contact (football, basketball, handball…) est généralement envisagé entre 9 et 12 mois après l'intervention, en fonction de votre récupération musculaire, de votre stabilité et, idéalement, de tests fonctionnels objectivant votre préparation. La reprise d'une activité professionnelle sédentaire est en général possible après 1 à 3 mois, selon la nature de votre travail. Le processus de « cicatrisation » de la greffe est long ; il est essentiel de respecter les paliers de rééducation, une progression trop rapide pouvant nuire à la qualité du résultat final.
Résultats
Quels résultats attendre ?
Dans la grande majorité des cas, la reconstruction du LCA permet de retrouver un genou stable et de reprendre les activités de la vie quotidienne sans sensation de dérobement. La plupart des patients motivés et assidus en rééducation retrouvent également un niveau sportif proche de celui d'avant la blessure, même si le délai de retour à la compétition reste long.
Le risque de se blesser à nouveau existe, en particulier chez les sportifs jeunes qui reprennent rapidement un sport à pivot-contact ; c'est pourquoi le respect des étapes de rééducation et la réalisation de tests de préparation avant la reprise du sport sont essentiels pour limiter ce risque. Une rupture non traitée chirurgicalement chez un patient actif expose, à terme, à un risque accru de lésions méniscales et cartilagineuses, et donc d'arthrose précoce du genou.
Recherche
Les publications en rapport avec le sujet
Pour conclure
En résumé
La rupture du ligament croisé antérieur est une blessure fréquente chez le patient actif, dont la prise en charge – chirurgicale ou conservatrice – se décide au cas par cas selon votre âge, votre niveau d'activité et les lésions associées. Bien menée, la reconstruction chirurgicale permet, dans la grande majorité des cas, de retrouver un genou stable et de reprendre une activité sportive satisfaisante.
Chaque situation est unique. Si vous avez récemment subi un traumatisme du genou ou si vous ressentez une instabilité persistante, une consultation permettra d'évaluer précisément votre articulation et de discuter ensemble des options thérapeutiques les mieux adaptées à votre cas.
Cette page a un but informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Pour toute question sur votre situation personnelle, n'hésitez pas à prendre rendez-vous à notre cabinet à Lausanne.
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