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Genou
L'arthrose avancée du genou (gonarthrose)
Vous souffrez de douleurs au genou depuis plusieurs mois, voire plusieurs années ? Votre médecin ou rhumatologue vous a peut-être déjà parlé d'infiltrations voire d'une possible prothèse totale de genou. Cette page a pour but de vous expliquer, de façon claire et détaillée, en quoi consiste cette pathologie, les traitements possibles, dont le remplacement prothétique, quand il est indiqué, comment il se déroule et à quoi vous attendre pendant la convalescence.
L'essentiel
En bref
Comprendre
Qu'est-ce que l'arthrose du genou ?
Le genou est l'articulation qui relie le fémur, en haut, au tibia, en bas. La rotule vient s'y ajouter à l'avant. On y distingue trois compartiments : le compartiment fémoro-tibial interne, le compartiment fémoro-tibial externe et le compartiment fémoro-patellaire, entre la rotule et le fémur. Les surfaces osseuses sont recouvertes de cartilage, un revêtement lisse qui leur permet de glisser l'une sur l'autre presque sans frottement. Entre le fémur et le tibia, les ménisques jouent en plus le rôle d'amortisseurs. L'arthrose du genou, ou gonarthrose, correspond à une usure progressive et irréversible de ce cartilage. À un stade avancé, ce sont les os eux-mêmes qui frottent l'un contre l'autre. L'usure peut toucher un seul compartiment ou plusieurs. Elle s'aggrave au fil des années, à un rythme qui varie beaucoup d'une personne à l'autre.
Dans la majorité des cas, l'arthrose du genou est liée au vieillissement naturel du cartilage. Plusieurs facteurs peuvent cependant la favoriser :
- un défaut d'axe de la jambe, en « jambes arquées » (genu varum) ou en « X » (genu valgum), qui surcharge un côté du genou ;
- les séquelles d'une lésion du ménisque ou d'une ablation d'une partie du ménisque (méniscectomie) ;
- une rupture ancienne du ligament croisé antérieur ;
- une fracture ayant touché l'articulation ;
- une instabilité de la rotule ;
- le surpoids, qui augmente les contraintes sur l'articulation ;
- plus rarement, une ostéonécrose, une chondrocalcinose, une infection, ou un rhumatisme inflammatoire comme la polyarthrite rhumatoïde.
À gauche un genou sain, à droite les surfaces usées que la prothèse remplace.
Reconnaître
Quels sont les symptômes et comment pose-t-on le diagnostic ?
Le symptôme principal est une douleur du genou, située à l'intérieur, à l'extérieur ou à l'avant selon le compartiment touché. Au début, elle est typiquement « mécanique » : elle apparaît à la marche prolongée, dans les escaliers (surtout à la descente), en position accroupie ou en se relevant d'une chaise, et elle se calme au repos. Dans les formes plus évoluées, elle peut aussi survenir au repos ou la nuit. D'autres signes s'y associent souvent :
- une raideur au réveil ou après une période assise, qui dure en général quelques minutes ;
- des craquements ;
- des épisodes de gonflement du genou (épanchement de liquide) ;
- avec le temps, une déformation de la jambe ou une difficulté à tendre ou plier complètement le genou.
Le diagnostic repose sur l'entretien avec le patient et sur l'examen clinique, qui recherche la zone douloureuse, un épanchement, la mobilité et l'axe du membre. Il est complété par des radiographies en charge, c'est-à-dire debout : de face, de profil, en légère flexion (incidence « en schuss ») et de la rotule (défilé fémoro-patellaire). Ces radiographies suffisent en général pour confirmer l'arthrose, en préciser le stade et savoir quels compartiments sont atteints. Une radiographie des membres inférieurs en entier (pangonogramme) permet de mesurer l'axe de la jambe, notamment si une intervention est envisagée. Une IRM n'est demandée qu'en cas de doute diagnostique ou pour rechercher une lésion associée. Le retentissement sur la vie quotidienne peut être précisé à l'aide de questionnaires validés, comme l'indice de Lequesne pour le genou ou le score KOOS.
L'arthrose du genou, vue d'ensemble.
Vidéo en anglais, OrthoPedia. Le lecteur, hébergé par un service externe, ne se charge que si vous lancez la vidéo.
Traiter
Le traitement médical : la première étape
Avant d'envisager la chirurgie, un traitement médical est systématiquement proposé. Il comprend l'adaptation des activités douloureuses (sans pour autant arrêter toute activité physique), la lutte contre le surpoids, et une rééducation avec un physiothérapeute pour entretenir la mobilité et renforcer la musculature de la cuisse, en particulier le quadriceps. Des antalgiques simples comme le paracétamol sont utilisés en première ligne. Les anti-inflammatoires en gel, appliqués localement, sont souvent utiles au genou, une articulation superficielle, et peuvent être complétés par de courtes cures d'anti-inflammatoires en comprimés lors des poussées douloureuses. L'application de chaleur peut soulager un genou raide, tandis que le froid aide à calmer une poussée inflammatoire, notamment lorsque le genou est gonflé. Une canne peut réduire les contraintes sur l'articulation. Lorsque l'usure touche surtout un côté du genou, une genouillère de décharge peut également soulager, et des semelles orthopédiques corrigeant légèrement l'axe du membre inférieur pour décharger le compartiment interne ou externe peuvent être discutées.
Des infiltrations de corticoïdes sont souvent proposées, surtout en cas de poussée avec épanchement ; elles apportent un soulagement réel mais généralement temporaire. Les injections d'acide hyaluronique sont aussi pratiquées, avec des résultats variables d'un patient à l'autre. D'autres injections, comme le plasma riche en plaquettes (PRP), sont parfois évoquées mais restent à ce jour des traitements dont l'efficacité n'est pas clairement démontrée pour cette indication.
Les options de traitement de l'arthrose du genou.
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Décider
Pourquoi envisager une prothèse de genou ?
La pose d'une prothèse totale de genou est proposée en raison d'une gonarthrose invalidante, ayant un retentissement fonctionnel marqué sur les activités du patient et en cas d'échec d'un traitement médical bien conduit.
Avant d'envisager la chirurgie, un ensemble de traitements conservateurs est généralement proposé : adaptation de l'activité physique, perte de poids si nécessaire, antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations, physiothérapie. Ce n'est que lorsque ces traitements ne suffisent plus à soulager la douleur et à préserver une qualité de vie satisfaisante que l'indication chirurgicale est discutée avec vous.
Opérer
Prothèse totale de genou : en quoi consiste l'intervention ?
La prothèse totale de genou (PTG), aussi appelée arthroplastie totale de genou, consiste à retirer les surfaces articulaires usées et à les remplacer par des composants artificiels reproduisant l'anatomie et le fonctionnement du genou. Une prothèse totale comporte typiquement trois éléments :
- un composant fémoral, en alliage métallique (chrome-cobalt ou titane), fixé sur l'extrémité du fémur ;
- un composant tibial, également métallique, sur lequel repose un insert en polyéthylène (un plastique à haute résistance) qui joue le rôle de « coussin » entre les deux surfaces métalliques ;
- un composant rotulien, en polyéthylène, lorsque la face postérieure de la rotule est elle aussi resurfacée.
Radiographie de face après prothèse totale de genou.
Animation : la pose d'une prothèse totale de genou.
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Opérer
Prothèse unicompartimentale de genou : en quoi consiste l'intervention ?
Radiographie de face, en charge, après prothèse unicompartimentale.
La prothèse partielle de genou, aussi appelée prothèse unicompartimentale, ne remplace qu'une seule des trois zones du genou (les « compartiments »), lorsque l'arthrose est limitée à celle-ci et que le reste de l'articulation est en bon état. Contrairement à la prothèse totale, elle préserve les ligaments croisés ainsi que les compartiments sains, et retire moins d'os. On en distingue trois types :
- la prothèse fémoro-tibiale médiale ou interne, la plus fréquente, qui remplace le compartiment interne du genou. Elle comporte un composant fémoral métallique, fixé sur le condyle interne du fémur, et un composant tibial, le plus souvent métallique et surmonté d'un insert en polyéthylène (parfois entièrement en polyéthylène), fixé sur la moitié interne du plateau tibial ;
- la prothèse fémoro-tibiale latérale ou externe, construite sur le même principe mais placée dans le compartiment externe du genou, où l'arthrose isolée est plus rare ;
- la prothèse fémoro-patellaire, qui remplace l'articulation entre la rotule et le fémur. Elle comporte un composant métallique fixé sur la trochlée (la gorge du fémur dans laquelle glisse la rotule) et un composant rotulien en polyéthylène, fixé sur la face postérieure de la rotule.
Animation : la pose d'une prothèse partielle (unicompartimentale) de genou.
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Animation : la prothèse fémoro-patellaire, qui remplace l'articulation de la rotule.
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Qu'il s'agisse d'une prothèse totale ou unicompartimentale, les implants peuvent être fixés à l'os à l'aide d'un ciment chirurgical (prothèse de genou dite cimentée), ou parfois sans ciment lorsque la qualité osseuse le permet (prothèse de genou dite non cimentée).
L'intervention se déroule sous anesthésie générale ou rachianesthésie (anesthésie loco-régionale), selon votre état de santé et en concertation avec l'anesthésiste. Elle dure en général deux heures. Une hospitalisation de quelques jours est habituellement nécessaire, suivie d'un retour à domicile ou, si besoin, d'un séjour en établissement de réadaptation.
Savoir
L'apport des nouvelles technologies
La réussite d'une prothèse de genou, totale ou partielle, dépend en grande partie de la précision de sa pose : alignement du membre, positionnement des implants et équilibrage des ligaments. Plusieurs technologies ont été développées pour aider le chirurgien à atteindre cette précision.
La navigation repose sur des capteurs fixés temporairement sur le fémur et le tibia, repérés par une caméra reliée à un ordinateur. Le système reconstruit en temps réel l'axe du membre et guide le chirurgien dans l'orientation de ses coupes osseuses. Elle permet de réduire le nombre de prothèses mal alignées, même si son bénéfice sur le résultat fonctionnel ressenti par le patient reste discuté.
La robotique va plus loin : à partir d'une planification établie avant ou pendant l'intervention, le bras robotisé assiste le chirurgien lors des coupes, en limitant la zone de travail de l'instrument à ce qui a été prévu. Elle permet une grande précision dans le positionnement des implants et l'équilibrage du genou, tout en préservant les tissus environnants. Elle est particulièrement intéressante pour les prothèses partielles (PUC), dont la réussite dépend d'un positionnement très précis. Le chirurgien reste cependant toujours aux commandes : le robot est un outil d'aide, et non un opérateur autonome.
Les guides de coupe sur mesure sont conçus à partir d'un scanner ou d'une IRM réalisés avant l'opération. Des guides en plastique, fabriqués par impression 3D, sont adaptés à l'anatomie exacte du patient et se positionnent directement sur l'os pendant l'intervention pour orienter les coupes. Ils simplifient l'instrumentation, mais leur supériorité en termes de précision par rapport aux techniques classiques n'a pas été clairement démontrée.
Les prothèses sur mesure vont encore plus loin que les guides : ce ne sont plus seulement les instruments, mais les implants eux-mêmes qui sont fabriqués spécifiquement pour le patient. À partir d'un scanner du genou, les composants sont dessinés pour épouser au mieux la forme et les dimensions de ses os, là où les prothèses standard proposent une gamme de tailles prédéfinies. L'objectif est d'obtenir une meilleure adaptation de l'implant et un genou plus « naturel ». Ces prothèses restent toutefois peu répandues, et leur avantage sur les prothèses standard, dont les résultats sont excellents et bien connus sur le long terme, n'est pas démontré à ce jour.
Pour conclure, ces technologies améliorent la reproductibilité du geste chirurgical, mais leur bénéfice à long terme sur la durée de vie des prothèses et la satisfaction des patients fait encore l'objet d'études. Elles ne remplacent pas l'expérience du chirurgien, qui reste le facteur déterminant du résultat. Votre chirurgien maîtrise ces différentes techniques et les utilisera lorsqu'elles apportent un réel bénéfice dans votre situation.
Savoir
Les risques et complications possibles
Comme toute intervention chirurgicale, la pose d'une prothèse de genou comporte des risques, qu'il est important de connaître. Ils restent globalement peu fréquents, mais méritent d'être mentionnés :
- Raideur articulaire, notamment si la rééducation post-opératoire n'est pas suivie avec assiduité.
- Instabilité prothétique en cas de défaut de pose des implants, de lésion ligamentaire.
- Saignement et hématome, pouvant exceptionnellement nécessiter une transfusion.
- Infection de la prothèse, complication rare mais sérieuse, qui nécessite une reprise chirurgicale (synovectomie, lavage, changement des pièces mobiles, voire de toutes les pièces de la prothèse) associée à un traitement antibiotique plus ou moins prolongé.
- Phlébite et embolie pulmonaire, prévenues par un traitement anticoagulant et le port de bas de contention dans les semaines suivant l'opération.
- Lésion nerveuse ou vasculaire, exceptionnelle.
- Descellement ou usure de la prothèse à long terme, pouvant à terme nécessiter une révision.
Cette liste n'est pas exhaustive. Lors de la consultation, nous prenons le temps d'aborder avec vous les bénéfices attendus, les alternatives et les risques spécifiques à votre situation.
Récupérer
La rééducation et le retour à la vie quotidienne
La réussite d'une prothèse totale de genou dépend également de la qualité de la rééducation. Quelques heures après l'opération et si votre état le permet, la mobilisation et la marche avec des cannes et l'aide du physiothérapeute débutent. Les escaliers sont généralement abordés dès le 2e-3e jour.
À titre indicatif, voici les grandes étapes de la récupération :
- Premières semaines : marche assistée, exercices de mobilisation, de réveil musculaire, soins de la cicatrice.
- 6 semaines : reprise de la conduite automobile généralement possible (en cas de transmission automatique et s'il s'agit du côté gauche, cette période peut être plus courte).
- 8-12 semaines : reprise d'une activité professionnelle sédentaire.
- 2 à 3 mois : reprise progressive des activités physiques douces (vélo, natation, marche).
- Au-delà : les sports plus intenses ou à impact (course, tennis, ski) sont à discuter au cas par cas.
La poursuite d'exercices réguliers, même à distance de l'opération, est essentielle pour maintenir les bénéfices obtenus dans la durée.
Résultats
Quels résultats attendre ?
Les résultats de la prothèse totale de genou sont, dans la grande majorité des cas, très satisfaisants : la plupart des patients constatent une nette diminution, voire une disparition des douleurs liées à l'arthrose, ainsi qu'une récupération significative de la mobilité et de la fonction du genou. On estime qu'environ 70 à 80 % des personnes opérées sont durablement soulagées de leurs douleurs.
La durée de vie d'une prothèse de genou est en moyenne d'une quinzaine à une vingtaine d'années, selon le niveau d'activité, le poids et la qualité osseuse du patient. Les progrès continus dans les matériaux et les techniques chirurgicales (navigation, prothèse sur mesure, robotique) contribuent à améliorer encore la précision du positionnement des implants et, par conséquent, leur longévité.
Recherche
Les publications en rapport avec le sujet
Pour conclure
En résumé
La prothèse de genou est une intervention bien maîtrisée, aux résultats généralement très favorables, qui permet à la grande majorité des patients de retrouver une vie active sans les douleurs liées à l'arthrose avancée. Elle nécessite néanmoins une préparation sérieuse et un engagement personnel dans la rééducation postopératoire pour en tirer tous les bénéfices.
Chaque situation est unique. Si vous souffrez de douleurs de genou invalidantes et que les traitements médicaux ne suffisent plus, une consultation permettra d'évaluer précisément votre articulation et de discuter ensemble des options thérapeutiques les mieux adaptées à votre cas.
Cette page a un but informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Pour toute question sur votre situation personnelle, n'hésitez pas à prendre rendez-vous à notre cabinet à Lausanne.
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